Fehler- und Verbesserungsmanagement

- entspannt einsteigen -
15. Juni 2022 durch
Fehler- und Verbesserungsmanagement
MQ Gesellschaft für MehrQualität mbH, Ursula Wienken

Egal, ob ISO 9001 oder AZAV ... 

mit dem Thema Fehler- und Verbesserungsmanagement tun sich viele Teams schwer. 


Gerade wieder in der Beratung festgestellt. Das Thema scheint (und ist ja auch) sehr groß und komplex und es ist schwierig, einen niederschwelligen Einstieg zu finden. Die Frage, die beim Beratungstermin im Raum stand:

Wie können wir anfangen, ohne, dass wir die Latte gleich so hochlegen, dass das Vorhaben von vorneherein zum Scheitern verurteilt ist?

Nach meiner Erfahrung braucht es ein paar Definitionen, Grundsatzentscheidungen und ein Dokumentationssystem, das gut zu bedienen und auszuwerten ist. Damit kommt man schon ziemlich weit. Um also in ein funktionierendes, umsetzbares Fehler- und Verbesserungsmanagement einzusteigen, sollten also ein paar Fragen beantwortet werden. Idealerweise unter Beteiligung der Mitarbeiter*innen, denn die sollen es am Ende ja umsetzen.

Aber der Reihe nach!


Wie definieren wir als Team, was ein Fehler ist? 

Zwei mögliche Definitionen:  

 Alles, was nicht so ist, wie es sein soll ist ein Fehler.

 Alles, was von Vereinbarungen, Vorgaben etc. abweicht ist ein Fehler.

Auf Fehler folgen entweder Korrekturmaßnahmen, die den Fehler beseitigen oder Vorbeugemaßnahmen, die die Fehlerursache beseitigen und so sicherstellen, dass Fehler nicht erneut oder an anderer Stelle auftreten können. 

Wichtig: 
Alle Maßnahmen müssen darauf überprüft werden, ob sie wirksam waren. 
Alles rund um Fehler- und Korrekturmaßnahmen muss dokumentiert werden.

Was und wie dokumentieren wir gut machtbar? 

Für die Dokumentation gilt grundsätzlich:

Formulare über mehrere Seiten werden in der Regel nicht genutzt. Welche Varianten könnten genutzt werden?

So einfach wie möglich!

Fehlersammellisten / Ordner im Email-Eingang / Zettelkasten - analog oder digital für kurze Notizen

Welche Infos braucht man für den Anfang?



  • Wer hat den Fehler bemerkt oder aufgenommen?
  • Wann war das?
  • Beschreibung des Fehlers?
  • Wurde der Fehler schon beseitigt?
  • Muss oder will jemand informiert werden?

Was ist wichtig, damit es funktioniert?

Die gesammelten Fehler müssen besprochen und bewertet werden. Dafür eignen sich hervorragend Teamsitzungen - oder Meetings. Man kann beispielsweise einen fixen Tagesordnungspunkt für die Fehler und ihren Umgang damit einrichten. 

Auf welcher Grundlage definieren wir Handlungsbedarfe? 


Kritischer Fehler:  Handlungsbedarf
Nicht kritischer Fehler:  Prüfen, ob Handlungsbedarf besteht

Um zu entscheiden, ob es ein kritischer oder nicht-kritischer Fehler ist, kann man eine sehr abgespeckte FMEA (Fehler-, Möglichkeits-, Einflussanalyse) durchführen. Dafür braucht man drei Kategorien, die man miteinander in Beziehung setzt.

Kategorie 1

Wie kritisch sind die Auswirkungen?

Kategorie 2

Wie wahrscheinlich ist es, dass der Fehler noch mal oder an anderer Stelle auftritt?

Kategorie 3

Wie wahrscheinlich ist es, dass wir den Fehler VOR Kunden, Teilnehmer*innen oder Auftraggebern finden?

Ein Arbeitsblatt für die Bewertung von Fehlern können sich am Ende des Blogs runterladen. 

Wie werten wir Fehler- und zugehörige Maßnahmen aus? 

Fehler und Maßnahmen sollten ausgewertet werden. Sowohl quantitativ als auch qualitativ.

Quantitativ bedeutet, dass man sich anschaut, wie sich das Fehleraufkommen entwickelt. Besonders spannend ist die Entwicklung für Fehler, die sich wiederholen oder Fehler, die nur einmalig auftauchen und dann nie wieder, denn da kann man sehen, wie gut das mit den Maßnahmen funktioniert. 

Interessant ist auch die qualitative Auswertung. Hier könnten folgende Themen betrachtet werden:

  • Fehlerarten 
  • Fehlerthemen 
  • Produkte oder Prozesse, die besonders fehleranfällig sind 
  • ... 

Wichtig: Egal, was Sie auswerten - Zielsetzung kann nicht sein, dass Sie Fehler grundsätzlich vermeiden, sondern, dass Sie sicherstellen, dass Fehler gefunden, gemeldet und bearbeitet werden. (Außer Sie arbeiten in einem hochrisikoträchtigen Bereich!)

Vergessen Sie nicht, zu klären, wer die Auswertung zu welchen Stichtagen macht. 

Wie bewerten wir die Ergebnisse der Auswertung? 

Die Auswertung der Fehler ist wichtig. Genauso wichtig ist aber auch die Bewertung der Auswertung. Bedeutet - es reicht nicht aus, die Zahlen oder Informationen zu haben. Es muss auch etwas damit gemacht werden.

"Schon wieder tote Daten in schön hergerichteten Datengräbern".
Pflegt ein Kollege von mir immer zu sagen, wenn er auf Statistiken trifft, mit denen nicht gearbeitet wird. 

Heißt - alles, was Sie auswerten, sollten Sie auch bewerten. Also daraufhin überprüfen, ob sich aus der Betrachtung der Metabetrachtung der Daten eine Handlungsnotwendigkeit oder eine Handlungsoption ergibt. Erst dann haben Sie den PDCA-Kreis vollständig gedreht.

Dazu bewertet man die Ergebnisse der Auswertung mit beispielsweise folgenden Fragestellungen:

  • Was sagen uns die Ergebnisse in Bezug auf unser Fehlermanagement insgesamt?
  • Was sagen uns die Ergebnisse in Bezug auf mögliche Verbesserungsnotwendigkeiten in den Abläufen?
  • Was sagen uns die Ergebnisse in Bezug auf die zur Verfügung stehenden Ressourcen?

Exkurs: Fehlermangement in der AAZV

Die AZAV fragt explizit nach einem "System zur Einleitung von erforderlichen Vorbeugungs- und Korrekturmaßnahmen" und weist an gleich mehreren Stellen auf den "kontinuierlichen Verbesserungsprozess" hin. 

Wer also ein AZAV-Zulassung hat oder will, muss mindestens diese Themen in den Fehler- und Verbesserungsprozess einfließen lassen:

  • Nicht- erreichte Ziele (hier verweist die AZAV auf notwendige "Korrekturmaßnahmen"
  • Evaluierungsergebnisse (AZAV: "Umgang mit den Evaluierungsergebnissen als Teil des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses")
  • Beschwerden (AZAV: "System zur Einleitung von erforderlichen Vorbeugungs- und Korrekturmaßnahmen")

Es ist also absolut sinnvoll und tatsächlich erforderlich, auch für die AZAV-Zulassung ein Verfahren oder einen Prozess zum Fehler- und Verbesserungsmanagement zu beschreiben.

Prozess Fehler- und Verbesserungsmanagement

Diese Punkte sollten in einem Fehler- und Verbesserungsprozess auf keinen Fall fehlen, wenn Sie einen Nutzen aus dem Prozess ziehen wollen (und natürlich die Konformität mit den einschlägigen Normen und Verordnungen gewährleisten wollen).

  1. Sicherstellen, dass "Fehler" aller Art gemeldet werden - Meldewege klären
  2. Sicherstellen, dass "Fehler" in einer geeigneten Art und Weise dokumentiert werden - niederschwellige Lösungen wie analoge oder digitale Fehlerboxen etc.
  3. Sicherstellen, dass Sofortmaßnahmen bei Fehlern ergriffen werden (und auch das möglichst aufgeschrieben wird).
  4. Sicherstellen, dass "Fehler" auf weiteren Handlungsbedarf überprüft werden - inklusive systematischer Ursachenanalyse
  5. Sicherstellen, dass Maßnahmen nicht nur zur Fehlerbeseitigung, sondern auch zur Fehlervorbeugung geplant und umgesetzt werden.
  6. Sicherstellen, dass geprüft wird, ob die Maßnahmen wirksam waren.
  7. Sicherstellen, dass alles rund um "Fehler" quantitativ und qualitativ ausgewertet und bewertet werden - zum Beispiel in der Managementbewertung oder Rahmen von internen Audits.


Arbeitshilfe zur Fehlerbewertung

Laden Sie sich hier Ihre Arbeitshilfe zur Fehlerbewertung herunter. 


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Ursula Wienken, Ihre Qualitätsexpertin

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